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導(dǎo)讀

希望接下來，這條路不再那么難走。

(相關(guān)資料圖)

來源：醫(yī)脈通

作者：亦一

本文為醫(yī)脈通編輯綜合整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

近日，“患者15天必須出院”一事引發(fā)熱議。

01

3月4日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)就“部分醫(yī)院為了提高病床周轉(zhuǎn)率而規(guī)定患者15天必須出院等問題”一事做出回復(fù)，其中指出，國家醫(yī)保局和各級醫(yī)保部門對參?；颊咦≡禾鞌?shù)無限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒有關(guān)系。

按照國家醫(yī)保局的回復(fù)，無論患者的住院天數(shù)累計為幾天，理論上，均可按照醫(yī)保規(guī)定報銷相關(guān)費(fèi)用。也就是，國家醫(yī)保局否認(rèn)了有“患者15天必須出院”這個說法。

可為何會有這個說法呢？

因?yàn)椤盎颊?5天必須出院”在不少醫(yī)院已然成為了一個“潛規(guī)則”——

2019年，“八點(diǎn)健聞”發(fā)文《一位89歲老人的最后44天：嚴(yán)重中風(fēng)后被迫輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院》，該文講述到，一位89歲的老人突發(fā)中風(fēng)后，因“醫(yī)保規(guī)定住院不得超過15天”，被迫轉(zhuǎn)院四次，老人最終在家鄉(xiāng)的第四家醫(yī)院住院約18天后離世。

2020年，有讀者給“八點(diǎn)健聞”來信，89歲的爺爺發(fā)生腦梗，臨終前住院兩周醫(yī)生催著出院，之后在協(xié)調(diào)之下，更是經(jīng)歷了辦理醫(yī)保出院，再辦自費(fèi)入院，辦理自費(fèi)出院，再辦理醫(yī)保入院的繁雜過程。

2021年，在“領(lǐng)導(dǎo)留言板”中，有網(wǎng)友反映其父親身患尿毒癥、心、腦、肺、腸胃消化道出血等多種基礎(chǔ)病，醫(yī)生下達(dá)了病危通知書，但如此同時醫(yī)生告知醫(yī)保規(guī)定住院半個月必須出院或轉(zhuǎn)院，由于老人一直被作為重危病人管理，我們只得先出院緊接著辦入院全自費(fèi)半個月，然后再出院、再辦入院享受醫(yī)保半個月。

另外，還存在出院后再入住同家醫(yī)院，如果距離上次出院不滿15天，則會被告知“不能使用醫(yī)?？ㄗ≡海荒茏再M(fèi)”等等情況。

這就怪了，國家醫(yī)保局明明否認(rèn)了“15天”這個“界限”的存在，為何不少醫(yī)院還是“知錯不改，一錯再錯”呢？

02

因?yàn)?，?5天”的背后涉及的東西太多了。

武漢大學(xué)全球健康中心研究員王全表示，“之所以會出現(xiàn)分解住院，是與長期以來醫(yī)療保險結(jié)算方式有關(guān)”，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，只支付政策規(guī)定的個人自付的費(fèi)用，大部分是由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，需要由醫(yī)院記賬后，再向醫(yī)保部門申報；過去，醫(yī)保部門按住院次均定額與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院中途讓病人出院再住院，進(jìn)行“分解住院”，目的就在于向醫(yī)保部門申報更多費(fèi)用。

除了多申報費(fèi)用之外，“15天”還和各大考核指標(biāo)息息相關(guān)。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受界面新聞采訪時表示，當(dāng)前之所以出現(xiàn)“只能住院15天”這一類說法，是因?yàn)樵卺t(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核等考核評估時，要對平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、均次費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行考核，通俗理解就是，住得時間越長，越不利于這三個指標(biāo)的考核，所以要縮短住院時間。

另外，在三甲”醫(yī)院評審或重點(diǎn)專科評審中，對“平均住院天數(shù)”“病床使用率”“病床周轉(zhuǎn)率”的指標(biāo)也有考核，因此很多醫(yī)院為了不“拖垮”這些指標(biāo)，只能咬咬牙“死死掐住15天”。

只是，如此“死掐”指標(biāo)的話，它可能與病人的實(shí)際治療需求存在矛盾。

比如癌癥晚期患者，他們?nèi)绻浴?5天”為限，頻繁轉(zhuǎn)院就醫(yī)的話，很是折騰，例如有的患者可能病情非常危及，不能進(jìn)食、不能下地，甚至全身都是管子，這個時候轉(zhuǎn)院就是受罪，甚至可能有極大風(fēng)險。另外頻繁找比較好且愿意收治的醫(yī)院并非易事，特別是越大越好的醫(yī)院醫(yī)療資源越是緊張，這對患者家屬來說也是極大的考驗(yàn)。

當(dāng)然，國家醫(yī)保局對此也是有所洞悉。

2022年12月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》。該通知明確：重點(diǎn)排查醫(yī)保在協(xié)議管理、預(yù)算管理、審核結(jié)算、考核評價、基金監(jiān)管等方面，是否存在不合理限制和要求，直接或間接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，產(chǎn)生不方便甚至損害參保人員利益的行為。比如是否存在醫(yī)保對參?；颊咦≡禾鞌?shù)作出具體限制的問題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不中途要求患者出院，或分解住院等。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施之下，原本是希望能破解過度醫(yī)療之難題，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保資金使用，但在規(guī)范使用的過程中發(fā)生了“變形”。

而在“變形”之下，受盡折騰的不僅僅是患者及其家屬，還有我們的醫(yī)務(wù)人員。

病床周轉(zhuǎn)率、患者平均住院天數(shù)、住院次均費(fèi)用等，一般都是醫(yī)院考核的硬指標(biāo)，醫(yī)保基金年度限額也是不能突破的底線。要想完成這些指標(biāo)，就得落實(shí)到日常的診療行動上，倘若有患者住院天數(shù)太長、使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品太多，就會影響到這些指標(biāo)。

當(dāng)醫(yī)院承受較大的指標(biāo)考核壓力時，通常會將壓力分解給科室和醫(yī)生，醫(yī)生為了完成指標(biāo)，就得“絞盡腦汁”。因?yàn)椋?strong>他們一旦完成不了相應(yīng)的指標(biāo)，整個科室的績效都會被拖下水。

在“生存”面前，“轉(zhuǎn)出”成為了一種不得已的選擇。

而在這個不得已的選擇背后，醫(yī)生所承受的壓力可想而知。

03

在此次回復(fù)中，國家醫(yī)保局還表示，下一步，將聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委等有關(guān)部門，加強(qiáng)監(jiān)督考核，持續(xù)增強(qiáng)參?；颊攉@得感、幸福感。一是繼續(xù)深入推進(jìn)總額預(yù)算下的多元復(fù)合支付方式改革，推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組(DRG）付費(fèi)和基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)，不斷完善支付政策，調(diào)節(jié)醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)，將參保人“救命錢”用實(shí)用好。二是細(xì)化績效考核指標(biāo)，加大對實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等指標(biāo)的考核力度，重點(diǎn)防范推諉病人、分解費(fèi)用、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂每冃Ш歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

不斷完善支付政策，細(xì)化績效考核指標(biāo)，這對于醫(yī)院和醫(yī)生而言，是莫大的好消息。

DRG改革之下，權(quán)衡利弊成為醫(yī)生一種日常的“折磨”。診療天平的一端是患者的實(shí)際需要，另一端則是費(fèi)用支出。

為了努力平衡，醫(yī)生熟記醫(yī)保支付規(guī)則是基本操作，有些儼然已經(jīng)被逼成為了一個“算賬熟練的會計師”。

而更為悲慘的是，可能在“精打細(xì)算”之后，還是要虧錢，要扣工資，甚至要補(bǔ)錢。

如今，進(jìn)一步改革，是好事。因?yàn)橹挥羞M(jìn)一步細(xì)化了，才能夠針對不同患者和科室的特征，區(qū)別對待。只有對醫(yī)院的考核指標(biāo)和方式進(jìn)一步優(yōu)化，才能更貼近醫(yī)療規(guī)律、更貼近患者利益。

希望接下來，這條路不再那么難走。

責(zé)編｜亦一?阿泰

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